INTRODUÇÃO:
Sabemos que a tuba auditiva é um canal virtual que comunica a nasofaringe ao orelha média. Sua função, além de proteção e limpeza, é equilibrar a pressão da orelha média com a pressão atmosférica.
Essa função é essencial para o bom funcionamento da orelha média na transmissão do som através dos ossículos.
A obstrução ou mau funcionamento da tuba pode levar a infecções na orelha média e perda auditiva temporária, onde essa perda pode ser prejudicial à criança tanto na escola como socialmente.
A disfunção tubária e a otite média são patologias comuns na nossa prática clínica. A sua incidência em crianças pode ser explicado devido a imaturidade do funcionamento da musculatura da tuba auditiva e horizontalização da mesma, o que facilita a passagem de secreções e partículas de alimentos para a orelha média.
Como audiologistas, muitas vezes, não paramos para pensar que seqüelas essas patologias podem trazer para o paciente, principalmente crianças nos primeiros anos de vida, onde o funcionamento da audição é primordial para o desenvolvimento da linguagem e fala.
Pensando nisso é que começamos a refletir o quanto a otite média poderia influenciar na linguagem da criança e como médicos e audiologistas atuavam na sua prática diária.
Será que após o resultado de um exame, onde diagnosticamos presença de otite média ou disfunção tubária prevenimos os pais sobre as seqüelas que podem acontecer e o que eles podem fazer para que a perda auditiva, mesmo que temporária, não prejudique o desenvolvimento do seu filho?
Estamos preparados para realizarmos uma avaliação audiológica mais global, onde o paciente seja visto não só como portador de uma otite média, e sim alguém que tem um problema na audição em um período crítico, onde a percepção auditiva é primordial para o seu desenvolvimento de linguagem?
Como os otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos podem intervir para que as otites sejam diagnosticadas o mais precocemente possível?
Para responder ou pelo ao menos ajudar a entender melhor essas dúvidas, foi realizado um levantamento bibliográfico mostrando a anatomia, fisiologia e fatores que influenciam o funcionamento da tuba, a incidência das otites, o diagnóstico e características audiológicas, os tratamentos das otites e a influência da disfunção tubária e otites no desenvolvimento da linguagem e cognição.
DISCUSSÃO TEÓRICA:
A tuba auditiva, apesar de não está situada no ouvido médio, apresenta a mesma origem e unidade morfofuncional com a cavidade timpânica. O seu diâmetro no adulto é de 1 a 2mm, mas na criança é mais largo e mais horizontalizado, onde em relação ao adulto possui uma porção cartilaginosa mais curta e menos rígida.
É um tubo achatado a partir da parede anterior da cavidade timpânica, abrindo-se na parede lateral da nasofaringe com um comprimento aproximado de 37mm. A parte óssea (protímpano) é mais curta e situada no rochedo e a parte cartilaginosa perfaz 2/3 do comprimento total. A transição entre a parte óssea com a cartilaginosa, onde a tuba é mais estreita, é chamada de istmo e funciona como uma válvula.
Usualmente a tuba é fechada e se abre durante a deglutição, bocejo, espirro, permitindo que a pressão de ar do ouvido médio se equilibre com o ar atmosférico. Esse mecanismo de abertura é muscular e envolve porção cartilaginosa. Quando em repouso, gases são absorvidos dentro dos tecidos circundantes do ouvido médio, e cria uma ligeira pressão negativa no mesmo.(Ruben 1983).
A abertura da tuba auditiva ocorre através da constricção do tensor do véu palatino, onde o feixe medial do tensor do véu é responsável pela abertura da tuba e é chamado de músculo dilatador da tuba, porque na sua contração ocorre deslocamento da parede lateral no sentido latero-inferior.
O músculo elevador do véu tem uma ação passiva na abertura da tuba.
Albernaz; Ganança; Fukuda (1997) relatam que a tuba se torna permeável a entrada do ar quando há contração dos músculos elevador e tensor do tímpano, que diminuem o comprimento e aumentam o seu diâmetro .
As 3 funções fisiológicas importantes para orelha média, realizada pela tuba auditiva, é a proteção contra pressão e secreção; limpeza e ventilação para equilibrar a pressão dentro do ouvido.
Essa função de ventilação, chamada de pneumática, parece ser a mais importante, pois uma ventilação deficiente contribui para o desenvolvimento da maioria das otites médias. Além disso, o equilíbrio de pressão do ouvido médio com a pressão atmosférica é necessário para transmissão do som.
A função da tuba auditiva é menos eficiente nas crianças pequenas do que nas crianças mais velhas e adultos, talvez, porque a parede da trompa nas crianças seja mais frouxa e por isso, mais susceptível de perda auditiva, criando obstrução funcional. (Paradise 1980 e Bluestone & Cantekin 1979).
Essa pressão negativa da O.M. temporária pode levar a uma obstrução ou colapso da tuba. Se a trompa se encontra fechada começa a reabsorção de oxigênio e logo dos demais componentes. Isso diminui a pressão endotimpânica, sendo então o tímpano, tencionado para dentro, pela pressão atmosférica, podendo aparecer o extravasamento de líquidos. (Tato 1964; Jerger & Jerger 1989).
Quando o fechamento da tuba auditiva é transitório a obstrução da tuba é aguda, porém, se for uma obstrução mais prolongada a obstrução é crônica ( Thompson; Zubizarreta; Bertelli; Campos 1975).
A função anormal da Trompa de Eustáquio pode levar a surgimento da otite. Logo, saber a natureza exata desta disfunção exige um conhecimento do sistema constituído pelo palato, cavidade nasal, nasofaringe, trompa de eustáquio, ouvido médio e as células aéreas da mastóide ( Bluestone 1981)
Quando se aplica uma pressão negativa súbita no ouvido médio, como ocorre nas mudanças rápidas de pressão atmosférica na descida de um avião ou mergulho, a tuba pode ficar obstruída e impedir a passagem de ar. Do mesmo modo, se existe uma pressão negativa na parte da nasofaringe de uma tuba altamente complacente o fechamento da mesma também pode ocorrer.
Bluestone (1981) suspeita que quando a função da tuba é ineficiente o colapso da parede permanece. Neste caso, o intervalo entre as aberturas dependerá do estabelecimento de uma pressão gradiente entre a cavidade do O.M. e a nasofaringe que ajudará passivamente no seu funcionamento. Esse gradiente é alcançado justamente pela absorção de gás do O.M., que comentamos anteriormente, que resulta em uma pressão negativa.
Esse tipo de regulagem de pressão parece ser muito comum em crianças, porque tem sido identificado pressões negativas moderadas e elevadas no O.M. por meio da timpanometria em muitos que eram aparentemente normais.
Para Bess e Humes (1998) a otite média, que pode ser causada inicialmente pelo mau funcionamento da tuba, é considerada um problema econômico e de saúde importante, devido a sua prevalência, ao seu custo de tratamento, e ao potencial de complicações não médicas a longo prazo.
A otite geralmente é classificada de acordo com a duração do processo inflamatório. A otite média aguda, por exemplo, normalmente passará em todos os seus estágios de evolução em um período de 3 semanas. A doença começa com um início rápido e persiste por 1 semana ou 10 dias. Os sintomas que acompanham a O.M.A. incluem abaulamento, menbrana timpânica avermelhada, dor e infecção das vias aéreas superiores. Se essa doença persistir por 3 meses ou mais ele é chamada de otite média crônica. Os sintomas nesta otite incluem grande perfuração central do tímpano e secreção de líquido através da perfuração. A otite subaguda é quando a otite aguda persiste além do seu estado agudo, mas ainda não se tornou crônica.
A otite também pode ser classificada de acordo com o tipo de líquido que é observado pelo médico na cavidade da orelha. Se purulento ou supurativo, ele conterá glóbulos brancos, algum resíduo celular e muitas bactérias. Esse tipo de otite média aguda pode ser chamada de otite média purulenta. Quando não possui resíduo celular e bactéria é descrito como seroso, e o termo utilizado neste caso é otite média serosa. Quando o líquido é mucóide (espesso, globulos brancos e poucas bactérias e algum resíduo celular) a otite é mucóide .
FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR O FUNCIONAMENTO DA TUBA:
Existem alguns fatores que alteram o funcionamento da tuba como alergias, adenoides hipertrofiadas, barotrauma, palato fissurado, tumores na rinofaringe e fatores de desenvolvimento. ( Jerger & Jerger 1989; Albernaz; Ganança; Fukuda 1997).
A obstrução tubária parece ser de dois tipos: funcional e mecânica. A funcional poderia resultar em um colapso persistente do tubo eustaquiano devido a um aumento da complacência tubária ou de um ineficiente mecanismo de abertura ativa ou ambos.
Esse tipo de obstrução é comum em lactentes e crianças pequenas, isso porque a parte cartilaginosa da tuba é flácida, tem maior diâmetro, é muito mais horizontalizada, tornando os músculos tensores menos eficientes.
A função da tuba auditiva é ruim em crianças com otite média e em crianças com história de doença da orelha média.
O músculo responsável pela abertura e fechamento da tuba é menos eficiente em bebês e crianças pequenas. Além disso, a tuba auditiva na criança fica apenas num ângulo de 10O em relação ao plano horizontal, enquanto que no adulto esse ângulo é de 45O. Ela também é bem mais curta em bebês. Esse ângulo e comprimento reduzido na criança faz com que o líquido chegue a orelha média apartir da área nasofaringea com mais facilidade, tendo maior dificuldade para sair da cavidade do ouvido médio.
A permeabilidade pode também ser um outro tipo de disfunção funcional, onde na forma extrema, a tuba fica aberta, mesmo em repouso.
Quando a obstrução funcional provoca um aumento de pressão negativa dentro do O.M., associado ao colapso da membrana do tímpano, temos a atelectasia, que seria a retração da membrana timpânica para dentro da caixa do tímpano.
O equilíbrio de pressão entre o O.M. e a atmosfera é importante, porém a persistência de pressão negativa no ouvido com obstrução funcional da tuba, poderá resultar em uma otite média estéril com efusão (Bluestone 1981). Se existe uma alta pressão negativa no O.M. e uma grande bolha de ar penetra no O.M. a partir da nasofaringe, as secreções nasofaríngicas podem ser aspiradas para dentro do O.M., resultando em uma otite média bacteriana aguda com efusão.
A obstrução mecânica intrinseca da tuba auditiva pode ser provocada por inflamação, principalmente, das vias aéreas superiores.
Bluestone 1981, considera a obstrução nasal como uma patogenia da otite média com efusão. A deglutição, com nariz obstruído( devido a inflamação ou adenóide) resulta em uma pressão aérea nasofaringea positiva inicial, seguida por uma fase de pressão negativa. Quando a trompa é flexível, a pressão nasofaríngea positiva poderá insuflar as secreções infectadas para dentro do O.M., especialmente quando este tiver uma pressão negativa elevada. Ou ainda, em caso de pressão negativa na nasofaringe, a trompa poderia não abrir e torna-se funcionalmente obstruída. (Bluestone & Cantekin 1979).
A alergia também é considerada como um dos fatores etiológicos do surgimento das otites. Porém, o mecanismo pelo qual a alergia pode causar otite com efusão permanece hipotético e controvérsio. Alguns autores tem assumido o inchaço da mucosa associado a alergia nasal a causa da obstrução da tuba. Entretanto, não existe dados avaliados para o suporte dessa controvérsia.
Outros investigadores são da opinião que a otite média com efusão associada a alergia nasal é uma doença por si só.
As crianças com fenda palatina apresentam disfunção na tuba. A explicação seria a falta de um funcionamento adequado da musculatura responsável pela abertura da mesma. Com isso, esses pacientes ficam mais propensos a desenvolverem otites.
A fenda submucosa e a presença da úvula bífida também estão associadas a alta incidência de otite média.
Outras causas que podem levar a disfunção da tuba auditiva são algumas condições congênitas, traumáticas, neoplasticas, degenerativas, metabólcas que podem resultar em anormalidade tubal.
A síndrome de Pierre Robin, que tem presença de fenda palatina, é uma síndrome com grande probabilidade de apresentar disfunção tubária e como conseqüência o surgimento da otite. Outras síndromes como Down’s, Crouzon’s, Apert’s e Turner’s são citadas. Mesmo não tendo um estudo formal da função nesses indivíduos, acredita-se que a disfunção da tuba é a causa mais provável de tal doença no ouvido.
Mesmo na ausência de malformação craniofacial obvia, existe alguma evidência que crianças e adultos com doenças no ouvido médio tenham um defeito congênito que resulta na disfunção da tuba auditiva.
Pacientes com anormaliddes dentofaciais pode ter otite média ou desenvolver doenças do ouvido médio como resultado dessa anormalidade.
Em alguns pacientes o desvio de septo, enfraquecendo a função da tuba, tem sido reportado.
Trauma do palato, osso pterigóideo, tensor do véu palatino e tuba de eustáquio pode também resultar em função anormal da tuba auditiva. Além disso, injuria do trigêmeo, e em especial do ramo mandibular, pode resultar em obstrução da mesma.
Doenças neoplasicas, benignas ou malignas podem invadir palato e osso pterigoideo podendo interferir na função do músculo tensor do tímpano e resulta em obstrução funcional da tuba.
Doenças degenerativas, como a miastemia gravis pode alterar a função eutaquiana.
A disfunção da tuba pode ser idiopática, em alguns casos.
INCIDÊNCIA:
A otite média para Northern & Downs (1989) é comum nos 2 primeiros anos de vida e sua incidência a partir de então decresce.
A otite média serosa com efusão constitui uma das doenças mais prevalentes na infância.
A revisão dos estudos mostram que 76% à 95% de todos as crianças têm pelo ao menos um episódio de otite média até os 6 anos de idade. E a prevalência tem seu pico durante os primeiros anos de vida. (Bess e Humes 1998)
Fatores como idade, sexo, raça, estado sócio-econômico, estação e clima foram estudados e parecem ser significativos para o surgimento das otites médias.
Parece haver uma relação entre a idade do início do sintoma e a probabilidade de repetição dos episódios de otite média. As crianças que parecem ser propensas à doença da otite média e passam por 5 ou 6 surtos nos primeiros anos de vida normalmente tiveram seu primeiro episódio da doença durante seus primeiros 18 meses. Uma criança que teve o seu 1O episódio após os 18 meses de idade, a probabilidade de episódio de repetição é mais difícil. Isso significa dizer que quanto menor a criança mais chance de ter otites (Butugan e Bodar 1993)
A otite varia entre os sexos, ocorrendo mais no sexo masculino do que feminino. A incidência é mais elevada no inverno que na primavera.
Autores como Bess e Humes (1998) relatam que as otites vem atingindo proporções epidêmicas. Em crianças com menos de 6 anos a otite é motivo mais comum para consulta com um médico. Segundo o centro de doença em Atlanta, os diagnósticos de infecção do ouvido aumentou para 178% em 1975 a 1990. Em 1975, houve 10 milhões de consultas a dores de ouvido; em 1990, o número de visitas foi de 25 milhões que custaram mais de 11 milhões anualmente.
Acredita-se que nove em cada 10 crianças terão pelo ao menos uma infecção de ouvido e maioria terá pelo ao menos uma infecção aguda do ouvido até os 3 anos de idade, e mais de 1/3 de todos as crianças terão 3 infecções agudas. A maioria das autoridades acreditam que isso acontece devido a freqüência das crianças nas creches. Essas crianças têm uma prevalência muito mais alta de infecções respiratórias nas vias superiores, e subsequentemente , infecções do ouvido.
Bluestone (1981) comenta que os lactentes e crianças pequenas encontram-se no mais alto risco para aquisição de otite média, com taxa de pico de prevalência em 6 a 36 meses. A incidência é maior nos meninos, em crianças com fenda palatina e outras anomalias craniofaciais e mais elevada em brancos do que em negros.
Butugan (1990) justifica a incidência maior nos lactentes devido a predisposição dos mesmos as infecções em geral e em particular as infecções respiratórias.
Em algumas pessoas as otites de repetição pode ocorrer por um período de anos. E a otite recorrente e severa durante os 3 primeiros anos de vida podem ser associada a retardo de linguagem em algumas crianças. (Jerger & Jerger 1989).
Num estudo realizado com 86 crianças afroamericanas entre 2 a 5 anos, por Zeisel, Roberts, Neebe, Riggins, Henderson em janeiro de 1999, mostrou que a prevalência de otite média com efusão decai quando a criança fica mais velha. A proporção média dos exames demonstram otite média de efusão alcançando 12% entre 24 a 30 meses para 4% entre 54 a 60 meses. A proporção média dos exames revelaram ouvido ou audição normal bilateral aumentada para 77% de 24 a 30 meses para 80% de 54 a 60 meses. Contudo 60 crianças experenciaram otite média com efusão bilateral nos últimos 4 meses ou mais de 6 a 24 meses de vida e apenas 8 dessas crianças experenciaram nos últimos 4 meses otite média com efusão bilateral continuada entre 24 a 60 meses.
A conclusão desse estudo é que a proporção do tempo com otite média bilateral decresce progressivamente com o aumento da idade nessa população.
Já Paradise e colaboradores em recente estudo com 2253 crianças durante o primeiro ano de vida, encontrou a proporção média de otite com efusão em 20,4% das crianças e 16,6% no segundo ano de vida. O fator de risco identificado foi residência urbana, criança do sexo masculino e afro-americanas, ajuda médica como um todo, fumantes em casa e exposição repetida para largo números de crianças em creches.
O cuidado com criança tem sido identificado como um fator de risco significante para otite média em vários estudos.
Assim como, Zeisel, Roberts, Neebe, Riggins e Henderson (1999), Paradise, Rockette,Colborn, Bernard, Smith, Kurns-Lasky e Janasky (1997), concordam em seus estudos que a ocorrência de otite média é maior entre crianças urbanas e menos entre crianças suburbanas. Essa diferença foi maior nos primeiros anos de vida.
No geral a proporção média de dias com otite com efusão foi maior entre meninos que meninas como observado em outros estudos. O preto é mais propenso em ter otite que branco e incidência é maior em lugar público que particular. Peso ao nascimento, idade materna, nível socio-econômico , educação materna, índex socio-econômico e duração na amamentação são itens que podem influenciar o surgimento da otite média.
O padrão socio-econômico também é citado no estudo Rockette,Colborn, Bernard, Smith, Kurns-Lasky e Janasky,onde (1997). A otite parece aparecer com mais freqüência entre pretos com baixo padrão socio-econômico que em brancos com padrão sócio-econômico também baixo.
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS AUDIOLÓGICAS:
O diagnóstico da otite média ou da disfunção da tuba auditiva é realizado pela anamnese, exame otorrinolaringológico auxiliado pela audiometria e imitanciometria.
A otite surge de forma insidiosa e na otite média secretora a sintomatologia mais relatada pelos pacientes é ouvido tapado a princípio, ou seja, sensação de autofonia.
A suspeita de algum problema no ouvido médio em crianças são as queixas freqüentes dos pais e dos professores, com relação a distração ou desatenção; uso de aparelhos de som ou de televisão em alta intensidade; troca de letras; baixo rendimento escolar e dificuldade na socialização.
Numa pesquisa realizada em 1998 por Longone, Fávero, Santos, Cruz Filho, Borges e Costa com 50 crianças que apresentavam alterações respiratórias e em geral não apresentavam queixas auditivas, foi observado que perdas condutivas, mesmo que leves, podem levar ao abafamento do som prejudicando a qualidade auditiva da criança, onde ela tem dificuldade para ouvir e de perceber a riqueza dos detalhes que a informação sonora pode trazer.
Segundo Hungria (1991), qualquer queixa dos pais e professores sobre esses aspectos o 1o passo é encaminhar essas crianças para esclarecimento diagnóstico e tratamento adequado.
O padrão audiológico mostra uma perda condutiva de grau leve à moderado, mas quando inicial, o indivíduo pode apresentar uma audição normal, porém com pressão negativa no ouvido quando realiza a imitanciometria, ou seja, curva tipo C. A curva tipo B também é encontrada.
A configuração audiométrica pode mudar de acordo com a evolução da doença. Inicialmente, com uma pressão negativa reduzida no ouvido a membrana timpanica e a cadeia ossicular podem tornar-se rígidas e nesse estágio a perda pode ser ascendente com perda maior nas freqüências baixas do que nas altas. Porém, quando já existe acúmulo de líquido no O.M., a sensibilidade para freqüências altas diminuem devido a grande quantidade de massa e a curva se mostra horizontal.
A via óssea (V.O.) geralmente se encontra dentro dos padrões da normalidade. Porém, dependendo da duração e severidade da doença um componente neurossensorial pode está presente e a curva audiométrica pode ser horizontal ou descendente.
A perda auditiva neurossensorial geralmente ocorre nos casos de otite quando o paciente apresenta formas mais graves de otite média crônica. Acredita-se que os produtos tóxicos dos líquidos podem passar através da janela redonda e danificar a cóclea. O dano auditivo produz perda neurossensorial nas freqüências altas. Logo, quanto mais tempo o líquido permanecer no ouvido médio, maior potencial de comprometimento neurossensorial.
A inteligibilidade de fala esta dentro dos limites da normalidade.
Na imitanciometria os reflexos estão ausentes quando a cadeia ossicular e membrana timpânica torna-se rígida.
TRATAMENTOS:
O tratamento realizado por Butugan (1990) consiste em aeração do O.M., drenagem do líquido na caixa do tímpano e tratamento da infecção de vizinhanças e no terreno alérgico.
Na cura da otite média serosa/secretora é impossível prever se a otite vai ou não evoluir para a cura espontânea .
Para Hungria (1991), a recuperação espontânea da otite secretora pode levar até vários meses e implicaria, principalmente se o problema é bilateral, em problemas auditivos prejudiciais a criança em idade escolar.
A cirurgia muitas vezes é indicada para que o quadro se reverta o mais rápido possível, principalmente em crianças, para que elas não sejam prejudicadas em seu desenvolvimento escolar/social.
Num trabalho realizado por Nóbrega (1998) e apresentado no VIII CONGRESSO BRASILEIRO DE FONOAUDIOLOGIA , em Natal, intitulado "Influência das otites médias na aprendizagem" , foi relatado grande incidência de otite média nas crianças na consulta pediátrica, onde nos E.U.A. o atendimento de crianças com otite aumentou de 10 milhões em 1975 para 20 milhões em 1990. Os custos são altos no tratamento dessas crianças, porém a doença da otite não se limita aos sintomas de febre/dor e uso de antibióticos.
Como foi comentado antes, a otite pode trazer perda auditiva temporária e os dois primeiros meses, época de maior incidência das otites, existe uma plasticidade neural da via auditiva. Logo, se a criança for estimulada ela desenvolverá uma riqueza de conexões neurais. Em contra partida, se sofre privações, devido a doença no ouvido médio, ela poderá ter seu desenvolvimento comprometido
INFLUÊNCIA DAS OTITES NO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E COGNIÇÃO:
As perdas condutivas, mesmo as mais leves, podem levar ao abafamento do som prejudicando a qualidade auditiva da criança, onde ela tem dificuldade para ouvir e perceber a riqueza dos detalhes que a informação sonora pode trazer.
Num trabalho desenvolvido por Longone, Favelo, Santos, Cruz Filho, Borges e Costa (1998) com 50 crianças, foi encontrado 34% de perda auditiva do tipo condutiva de grau leve, uni ou bilateral. Essa incidência de perda auditiva, mesmo que temporária, poderá levar a privações sensoriais. E, segundo Menytc 1986) "a privação sensorial afeta o desenvolvimento das funções cognitivas e lingüistícas da criança". Além disso, concomitante com a maturação da função auditiva, estão o desenvolvimento da fala e da habilidade da linguagem ( Down & Northen, 1989).
Skinner (1978), citado por Longone e colaboradores (1998), relatou uma série de dificuldades que uma criança em fase de aprendizado da linguagem pode apresentar quando é portadora de deficiência auditiva leve:
1 – Perda da constância das pistas auditivas quando a informação acústica flutua;
2 – Confusão dos parâmetros acústicos na fala rápida;
3 – Confusão na segmentação e na prosódia;
4 – Mascaramento em ambiente ruídoso;
5 – Quebra na habilidade em perceber os sons da fala;
6 – Quebra na habilidade de perceber, de forma precoce, os agudos;
7 – Abstração errônea das regras gramaticais;
8 – Perda dos padrões de entonação subliminares.
Esses dados comprovam o quanto de pista auditiva a criança perde e que essa alterações afetam o desenvolvimento da linguagem e fala da mesma.
No estudo de Longone, Favero, Santos, Cruz Filho, Borges e Costa (1998), com 50 crianças com perda auditiva leve, grande parte dos pacientes apresentavam reflexos acústicos contralateral ausente ou em níveis aumentados, sugerindo alteração no processamento auditivo central.
Essa alteração, no processamento auditivo central, pode ocorrer, já que sabemos que quando medimos os reflexos acústicos podemos obter medidas funcionais localizadas no tronco cerebral, em virtude do envolvimento desse arco reflexo com as atividades neurais dos núcleos auditivos ai localizados.
Esses mesmos núcleos também desempenham atividades envolvidas no processamento auditivo central e é possível que alguma disfunção desses núcleos leve tanto a alteração do reflexo acústico ( mesmo com audição normal), como falha em habilidades envolvidas no processamento auditivo central ( localização, atenção seletiva, reconhecimento da fala no ruído, seletividade de freqüência).
Num estudo realizado por Roberts, Burchinal, Zeisel, Neebe, Hooper, Roush, Bryant, Mundy, Herderson em 1998, com 86 crianças africanas entre 6 à 24 meses, mostrou que as mesmas experimentaram otite média uni ou bilateral na proporção de 63% entre 6 à 12 meses de idade, e reduziu a sensibilidade auditiva na proporção de 44% no período entre 6 à 24 meses.
A proporção de tempo com otite média com efusão ou perda auditiva foi modesta e correlacionando com medidas de habilidades de linguagem e cognição, essa relação entre alteração na linguagem e presença de otite média, não foi muito significante quando a avaliação do meio familiar e cuidado com a criança foi também considerado. Isto é, quando a criança era avaliada levando em consideração, além da perda temporária devido a otite, o meio onde ela vive e o tipo de estimulação que recebe, a influência da presença da perda auditiva não foi significativa o suficiente para considerá-la com causa ou fator principal de alteração no desenvolvimento da linguagem.
Embora vários estudos tenham pesquisado a associação entre otite média com efusão freqüente e persistente durante a infância e período pré-escolar, a causa da otite média com efusão e seqüelas tardias na linguagem continua sendo debatida.
Crianças com otite freqüentemente experimentam perda auditiva flutuante de suave a moderada e deste modo, recidivas parciais ou sinal inconsistente de audição trazendo dificuldade maior na detecção de fala. Isso pode diminuir a discriminação e processamento de fala e causar na criança informações ineficientes, incompletas ou imprecisas nos dados para o desenvolvimento da linguagem.
Perda auditiva persistente ou recurrente devido a otite media de efusão pode diminuir as habilidades da criança em desenvolver linguagem.
Apesar do conceito lógico da relação hipotética entre otite média de efusão e seqüela de linguagem, vários estudos tem mostrado a não associação em otite média com efusão na infância e linguagem durante os primeiros 4 anos de vida.
Para Roberts e colaboradores (1998) a forma como os dados são colhidos em pesquisas desse tipo não são eficientes. Para eles existem 4 fatores que poderiam explicar as diferenças encontradas nos estudos examinando otite média com efusão e prática da linguagem tardia:
1) Poucos estudos tem examinado perda auditiva como variável independente. Em seu lugar usam a otite média como uma variável preditora, ou seja, ela como causa principal. Entretanto, o grau da perda auditiva associado com otite média de efusão não é constante. Algumas crianças não experimentam perdas auditivas moderadas com 50 dB que explicassem a dificuldade na percepção da fala;
2) Os estudos não tem considerado recentes modelos de desenvolvimento da criança que enfatiza a natureza multifatorial, particularmente a importância do cuidado ambiental afetando o desenvolvimento da criança. Consideráveis pesquisas de suporte influenciam no estilo de resposta da interação pelos pais e pelo cuidado na produção de programas que facilitem o desenvolvimento da linguagem da criança. Portanto, estudos de seqüelas de linguagem na otite média devem examinar cuidadosamente o meio ambiente da criança em casa e o cuidado com a mesma, para entendermos como a otite média pode afetar mais tarde o desenvolvimento da linguagem;
3) As medidas do desenvolvimento da linguagem depende de estudos prévios que tenham sido medidos amplamente ( ex: linguagem receptiva ou linguagem expressiva) e que podem não ser sensível para efeito específico da otite média e perda auditiva associada. A competência específica da linguagem (ex. aquisição do vocabulário e uso da linguagem) também necessita ser examinado quando observando seqüelas de otite média.
4) Poucos estudos tem examinado se certos períodos do desenvolvimento foi particularmente sentido por dificuldade na linguagem devido a otite média. É possível que períodos específicos, tal como quando a criança está adquirindo associações som – símbolos da sua língua nativa durante o primeiro ano de vida, a mesma esta mais vulnerável para dificuldades da linguagem que períodos mais tarde quando a criança está expandindo seu vocabulário e tamanho de sentenças.
Esses mesmos autores realizaram um estudo prospectivo recente e não encontraram uma associação direta da otite média com efusão e perda auditiva e desenvolvimento de linguagem e cognição no primeiro ano de vida. De qualquer modo, crianças com otites freqüentes tenderam a ser menos responsiva ao meio familiar e infantil e estavam ligadas a baixa performance no primeiro ano de vida.
Esse padrão de interação pode ter um impacto negativo no desenvolvimento da linguagem da criança. Essa explanação é consistente com estudos onde as mães de crianças com história de otite média eram menos interessadas e sociáveis com suas crianças e viam, elas mesmas, como mais deprimidas e menos competentes. ( Baron, Gerson, Freeland, Nair, Rubin, Hitchesan 1998)
O estudo de Robets e colaboradores (1998), pode ser interpretado como uma simples reflexão da confusão que existe entre otite média com efusão, perda auditiva associada e cuidado ambiental.
Tal confusão ocorre quando a criança experimenta mais freqüentemente otite média ou associado perda auditiva e feitos no desenvolvimento pobre porque ela esta numa qualidade ambiental pobre. Isto é, a criança de baixa qualidade ambiental experimentam mais otite média e perda auditiva associada porque fatores comumente associados como baixa qualidade de cuidados tais como, maior abandono em casa, mais freqüente uso de mamadeira e higiene global estariam interferindo numa maior probabilidade do surgimento das otites e como conseqüência dificuldade de percepção sonora.
A baixa qualidade no meio familiar também está associado com baixo escor no efeito da linguagem e cognição. E Roberts e colaboradores (1995) ainda completam dizendo que esse baixo escor estariam presentes na idade pré-escolar e no ano escolar.
A falha para uma associação direta entre otite média com efusão e perda auditiva com efeito na linguagem/cognição nos 2 anos de vida é consistente com o encontrado em outros estudos.
COMENTÁRIOS FINAIS:
A otite média e a disfunção tubária são patologias comuns em crianças, principalmente nos primeiros anos de vida. Por ser uma patologia comum, muitos trabalhos foram desenvolvidos como o objetivo de se pesquisar as alterações mais freqüentes que ocorrem na audição da criança e seqüelas que podem acontecer.
Sabemos que para um bom desenvolvimento de linguagem, cognição e fala, a integridade da audição é essencial. Quando existe algum problema na condução do som até o cérebro a criança pode ter prejuízos no seu desenvolvimento.
A otite, ou mesmo uma simples disfunção tubária, pode dificultar a passagem do som através do ouvido médio e esse som pode chegar ao cérebro de maneira distorcida, ou mesmo, não ser ouvido pela criança.
A maioria dos pais só procuram o médico especialista quando seu filho está se queixando de dores no ouvido frequentemente. Como a otite surge de maneira insidiosa, os pais não percebem o problema na sua fase inicial.
Os estudos e pesquisas relizados sobre otites e disfunção tubária revelam a perda auditiva temporária e o que a mesma pode causar, porém poucos estudos comprovam a influência que essas patologias podem trazer para o desenvolvimento de linguagem e fala da criança nos primeiros anos de vida.
A confirmação da perda auditiva temporária pode acontecer, porém não se sabe ao certo se ela pode trazer alterações tardias para a linguagem do bebê. As pesquisas realizadas com essas crianças muitas vezes levam em consideração o grau da perda, porém nenhum outro fator parece ser considerado.
O fato da criança ter otite e perda auditiva do tipo condutiva, não pode por si só justificar atraso no desenvolvimento de linguagem da criança ou distorção na fala. Outros fatores externos e importantes devem ser considerados. Afinal, a criança não irá desenvolver linguagem se não tiver estimulação e cuidados em casa.
Fatores ambientais como fumantes em casa, interação com os pais, convívio com outras crianças e raça são citados por alguns autores e podem influenciar de maneira indireta tanto para o surgimento das otites como também dificuldades no desenvolvimento da linguagem.
Dos trabalhos analisados não foi encontrado evidências concretas sobre a influencia das otites e atraso no desenvolvimento da linguagem, porém acredita-se que se as otites ocorrem no período onde a criança está iniciando o desenvolvimento da linguagem e percepção dos sons da fala, importantes para a discriminação, ela pode perder muitas das informações recebidas e ter prejuízos tardios na fase pré-escolar e/ou escolar.
A maioria dos trabalhos relatam incidência maior das otites no primeiro ano de vida e a partir do segundo ano essa incidência cai. Outro aspecto, que parece ser comum é que crianças com mais probabiidade de otites de repetição, têm mais chances de ter seqüelas futuras na linguagem, já que as perdas auditivas perduram por mais tempo.
Um fator importante que não podemos deixar de comentar é que crianças com patologias como fissuras palatinas, síndrome de Down e Apert’s, por exemplo, podem ser um fator a mais para o mau funcionamento da tuba e como conseqüência, o surgimento das otites.
Apesar da alta incidência de otites no primeiro ano de vida, os trabalhos pesquisados não falam sobre orientações aos pais com o objetivo de prevenir e/ou minimizar problemas futuros com a linguagem da criança.
O que observamos hoje em dia é que tanto pais como professores não estão cientes dos problemas que as infecções freqüentes do ouvido médio podem trazer e como eles podem atuar para prevenir problemas futuros.
Desta forma, o audiologista tem um papel importante dentro desse contexto e deve, a medida do possível, conscientizar os pais sobre os problemas que as otites podem trazer.
Muitos fonoaudiólogos ainda continuam acreditando que um conhecimento básico sobre o funcionamento do audiômetro e os resultados dos exames encontrados nas suas avaliações são suficientes. Porém, o profissional audiologista deve mudar essa visão e se sentir responsável pelo paciente, já que o exame realizado por ele vai ajudar na conduta que o otorrinolaringologista deve tomar com o paciente.
Temos que ter uma visão mais global no momento da nossa avaliação. Saber que a criança tem o problema auditivo é importante, porém não é tudo. Orientar e explicar aos pais o que eles podem fazer para participar mais ativamente do problema do seu filho ajuda no desenvolvimento não só auditivo e de linguagem, mas no seu desenvolvimento social e emocional.
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